カルテ開示について

当院におきましては、インフォームド・コンセントの理念を踏まえ、診療情報を
積極的に提供することにより、患者等が疾病と診療内容を十分理解し、
医療従事者と患者等が共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者等と
のより良い信頼関係を構築することを目的とし、診療記録（カルテ）の開示を
実施しております。その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じない
こと等を確認したうえで診療記録を提供いたします。

①カルテ開示を申請できる方

・ 患者様ご本人（満15歳以上）

・ 法定代理人（親権者、未成年後見人）

・ 法定代理人（成年後見人）

・ 任意代理人

・ （患者様がお亡くなりの場合）親族及びこれに準ずる者

②必要書類

すべての申請者に共通して必要な書類は、以下２点です。

1 .診療録等開示申請書（＊1）　

2 .申請者の身分証明書（＊2）

患者様ご本人（１５歳以上）の場合はこの２点のみとなりますが、その他の場合
は、下記の書類が追加で必要となります。
いずれも原本をご持参ください。当院で写しをいただき原本はその場でお返し
いたします。

法定代理人（親権者、未成年後見人）

・ 患者様ご本人が１５歳以上の場合はご本人様の同意書（＊3）

・ 法定代理人であることを証明する書類（＊4）

法定代理人（成年後見人）

・ 法定代理人の資格を証明する書類（＊5）

（患者様がお亡くなりの場合）親族及びこれに準ずる者・法定相続人

・ 患者様が亡くなられたことを証明する書類

・ 患者様とご本人との委任関係を証明する書類（＊6）

・ 患者様ご本人との親族関係を証明する書類（＊4）
または代理人としての資格を証明する書類（＊7）

・ 法定相続人であることを証明する書類

＊1 診療録等開示申請書　→ ダウンロードはこちら
＊2 運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーなど
＊3 同意書 　　　→ ダウンロードはこちら
＊4 戸籍謄本、住民票など
＊5 登記事項証明書など
＊6 委任状 　　　→ ダウンロードはこちら
＊7 弁護士の身分証明書、保険会社の社員証など

③開示申請の方法

開示申請者は、診療録開示申請書（＊1）にご記入いただき、必要書類とともに
当院受付へご提出ください。

申請書のご提出から（当院受理日）原則として１４日以内に開示の可否につい
て決定し、結果を開示申請者へご連絡させていただきます。

開示日当日または開示資料の引渡し日は、再度、身分証明書（＊2）をご提示
いただきますので、ご用意いただくようお願いいたします。

④開示できるもの

1 診療録（採血結果、診断書（証明書）を含む）の閲覧

2 診療録（採血結果、診断書（証明書）を含む）の複写（コピー）

⑤開示できない場合

次に掲げる事由に該当する場合は、開示請求に応じられませんのでご了承
ください。

1. 開示申請者に診療情報の提供を求め得る資格がないと判断されたとき。

2 .診療情報の提供が患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき。

3 .診療情報の提供が患者様ご本人または第三者の利害を害するおそれがあるとき。

4 .その他開示を不適当とする事由があると院長が認めたとき。

⑥開示に伴う費用

診療録等の開示について下記の費用を徴収させていただきます。

開示申請	5500円
診療録等の複写（コピー）	20円/枚
郵送料（希望の場合）	440円 (レターパック代)

カルテ開示につきまして、ご不明な点がございましたらお問い合わせください。